日本臨床薬理学会入会申込フォーム

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カナ姓
カナ名
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ローマ字名
生年月日 年 月 日
性別
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入会年度※1 年度より入会希望
所属先名
部門 詳細にご記入ください。（学部、科、教室等：会社・団体名、部局課等）
セクション
英字所属先 機関名までで結構です。
所属先住所
日本国外の住所の場合、以下の様に入力してください。
郵便番号：空欄
都道府県：「国外」を選択
市区町村以下：郵便等に使用される実際の表記で入力(郵便番号もここに記入してください。市区町村で字数が収まらない場合、番地・建物名に続けて入力してください)
郵便番号〒
都道府県
市区町村
番地
建物名
気付け
電話番号
内線番号
FAX
自宅住所
日本国外の住所の場合、以下の様に入力してください。
郵便番号：空欄
都道府県：「国外」を選択
市区町村以下：郵便等に使用される実際の表記で入力(郵便番号もここに記入してください。市区町村で字数が収まらない場合、番地・建物名に続けて入力してください)
郵便番号〒
都道府県
市区町村
番地
建物名
気付け
電話番号（携帯番号）
FAX
会誌郵送先
請求書郵送先
医師資格 複数資格をお持ちの方は、代表的な資格を一つ選択してください。
認定CRC認定番号： 数字6桁で入力してください。
会員区分
学生証 ×
学生証（年月日記載のある面）または在学証明の画像を添付してください。（5MB以内）
会費支払い方法※2
その他通信欄
※1　入会年度について 本会の会計年度は10月1日〜翌年9月30日です。
年度途中の入会でも割引はございません。
※2　会費支払い方法について 【クレジットでお支払いご希望の場合】
入会申込後、メールでご案内する会員サイトからクレジットでお支払いいただけます。
数日たっても会員サイトのご案内メールが届かない場合は、学会事務局までお問合せください。

【郵便振替でお支払いご希望の場合】
郵便振替にて、下記学会事務局までご納入ください。

口座番号：00150-4-89837
加入者名：一般社団法人日本臨床薬理学会
会費：10,000円 （学生会員は5000円）

※振込の際、必ずお名前をご記入ください
※3　学生料金について 学生料金の対象となるのは、当年10月1日の時点で学部学生および大学院生の方です。
※研究生は含みません。
お問合せ 一般社団法人　日本臨床薬理学会事務局
〒113-0032　東京都文京区弥生2-4-16　学会センタービル
TEL  03-3815-1761  FAX  03-3815-1762
E-mail: clinphar@jade.dti.ne.jp